火災保険オンライン見積依頼





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■お客様情報 　
現住所*
 郵便番号 （例：123-4567） 都道府県 市区町村郡 　　　番地
お名前*

　　漢字 （例：火災防止） フリガナ （全角）

電話番号*
 （例：012-345-6789）
E-Mail*
建物の所在地* （住所）
 上記現住所と異なる場合は下に記載してください

　■建物の情報 　
形態*
 一戸建て⇒ 　(メーカー・商品名がある場合 ) マンション⇒ その他⇒
用途*

住居専用　 店舗など併用住宅　 商用
構造
柱*
 　(その他の場合 )
外壁*
 モルタル 　 サイディング 　 ALC板 　 コンクリート その他　⇒　
延べ床面積*
 ㎡ 　一戸建ての場合：各階の床面積の合計 マンションの場合：専有部分の床面積
建築年月*
 西暦 年 ※1980年以前建築の場合は長期契約のお引受ができません
建物の取得価格
 万円（土地代金を除いた建物のみの価格）
水災
 床上(45cm)の水災の心配はありますか？ はい 　 いいえ
オール電化住宅
 オール電化住宅ですか？ はい 　 いいえ
太陽光発電システム
 住宅用太陽光発電システムを設置していますか？ はい 　 いいえ
エネファーム(燃料電池)
 エネファームを設置していますか？ はい 　 いいえ
ノンスモーク
 ご家族で喫煙者はいますか？ はい 　 いいえ
　 　■その他の情報
住宅ローンの 残り期間
 なし　 10年以下　 11年以上⇒ ※11年以上の長期契約は、住宅ローンの借入があり、かつ借入残存期間までのお引受となります
住宅金融公庫*
 利用あり　　 利用なし　 フラット３５ ※住宅金融公庫ご利用中はお引受できません。ただし、フラット３５はお引受できます
お見積する 保険期間*
 年　 年　2種類まで指定できます
同意事項*
 入力した情報をお近くのAIU代理店に提供することに同意します
　 　■以下、家財保険をご希望の場合の方のみご記入ください
家族構成など
 世帯主の年齢　満 歳 家族構成（世帯主含む）　大人 人　子供 人
明記物件
 1点で30万円を超える貴金属・美術品など　 あり　 なし ※ある場合は具体的に (ダイヤの指輪　50万円など) 明記物件名称 　約 万円
ご質問事項、 メッセージなど
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